Ryggvården är sämre än den behöver vara.

 Allt sedan det första diskbråcket opererades 1934 har ryggproblem kommit att hanteras ur kirurgiskt perspektiv, trots att vi i dag vet att endast några få procent av ryggsjukdomarna är tillgängliga för kirurgisk åtgärd. Ortopederna har gjort respektfull insats genom att definiera och avgränsa de fall som är kirurgiskt behandlingsbara, under det att övriga medicinska specialiteter har visat en passivitet till problemområdet, som är häpnadsväckande. Ställer man detta förhållande mot att ryggsjukdomar uppskattas kosta samhället 30 miljarder kronor per år kan man med fog hävda att den medicinska professionen inte tar sitt ansvar för att utveckla och tillgodose samhällets behov av ryggvård. Särskilt ansvar för detta åvilar de medicinska lärosätena. Läkares utbildning inom ryggsjukdomar kan betraktas om rudimentär. För distriktsläkare, vilka handlägger dessa fall, förekommer inte någon specifik utbildning på de kliniska placeringarna under specialisttjänstgöringen. I stället för att tillgodose samhällets behov av vård, förefaller varje specialitet vara angelägen om att tillgodose sin egen specialitets särintresse inom ramen för det utrymme, som läkarutbildningen medger.

 Då Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik (SBU) 1991 kom ut med sin rapport ”Ont i ryggen” blev den ett uttryck för den hjälplöshet, som den medicinska professionen  befinner sig i vid behandling av ryggproblem. Rapportens budskap, som det uppfattades, var att man inte vet varför man får ont i ryggen och att man inte kan göra något åt tillståndet. Det viktigaste är att se till att patienten håller sig i aktivitet samt att försäkra för patienten, att tillståndet är ofarligt och kommer att gå över.

 Rapporten har fått stor genomslagskraft. För den late läkaren har det varit ett kärkommet tillfälle att arbeta enligt SBU (Sjukvårdens Bekväma Utövande). Man behöver inte lära sig något om ryggont, utan bara se till att den sjuke är i arbete. Den ambitiöse läkaren har däremot blivit frustrerad över att inte få någon hjälp med att förstå sjukdomens natur, och som vid all annan frustration, försöker man att komma ifrån det besvärliga problemet genom att förneka och fly från detsamma. Den som blir lidande av detta förhållande är den vårdsökande allmänheten, vilken, som vi vet, därför vid besvär med ryggen i 50%  söker kiropraktorer, naprapater och annan s. k. paramedicinsk hjälp. Från en amerikansk undersökning vet vi dessutom att det är de högutbildade som i första hand söker sådan alternativ vård. De vill vid ryggvärk helt enkelt inte bli bemötta på det sätt, som den traditionella sjukvården representerar.  

Det är helt naturligt att en väl utbildad allmänhet, då den söker vård, inte nöjer sig med att vårdgivaren förklarar att han inte vet något om tillståndet, men ändå påstår att det skall bli bra! Envar person känner alltid någon som har uttalade och svåra ryggbesvär varför upplysningen om den goda prognosen inte är trovärdig för patienten. Helt naturligt söker denne sig då till någon, som kan ge en bättre förklaring, ty med en begriplig förklaring kan den sjuke mycket lättare hantera sitt tillstånd. 

SBU har nu reviderat en ny rapport om ryggvärk, vilken är under distribution. Enligt en muntlig presentation kommer den inte att innehålla några mer påtagliga förändringar. Den kommer däremot att presentera ett synsätt som den engelske ortopeden Waddell lancerat. Det går ut på att några veckor efter det akuta ryggskottet inträffat, övergår smärtan till att bli en kulturellt betingad rörelsehämning och att den är avhängig av biopsykosociala faktorer. Hur detta skall hjälpa den behandlande läkaren är oklart, särskilt som Waddell själv anger att det inte finns något vetenskapligt bevis för att denna modell förbättrar den sjukes tillstånd. 

Begreppet biopsykosocial är till intet förpliktigande. I det kan tolkas allt och inget liksom att alla och envar kan lägga in vad den vill i begreppet, vilket inte bidrar till att skapa någon klarhet i vetenskapligt sammanhang. 

Under 1990-talet har det tillkommit betydande kunskaper inom smärtfysiologi och ökade kunskaper om muskelreaktioner vid smärta. Vi vet i dag att facettleder i ryggen kan ge upphov till värk, vi vet att kemiska substanser i ryggens disk kan ge upphov till smärta även om disken förefaller hel, men särskilt om den rupturerat. Vi vet även att statisk belastning ger upphov till kronisk muskelspänning och därmed värk. Till detta kommer en omfattande kunskap om nervsystemets anpassning (plasticitet) vid smärta vilket har stor betydelse för förståelsen av ryggvärk. Allt detta får knappast någon plats i det biopsykosociala konceptet, utan i stället anstränger sig förespråkarna för det synsättet att bagatellisera dessa faktorer. 

De exemplifierade kunskaperna utgör underlag för en vetenskapligt väl grundad modell för att förstå och hantera de flesta ryggproblem. Det är beklagligt att man inom den medicinska professionen inte anstränger sig för att skapa en hanterbar modell som kan presenteras för patienter på en intellektuellt bra sätt. I stället för att ta fram en modell, som gör att läkaren kan analysera en patients ryggproblem, har man en benägenhet att med SBUs synsätt tillhandahålla en handbok vilken ger kokboksliknande råd på ett komplicerat problem. 

Grönköpings Veckoblad har över ledarsidan en bild av sin skyddspatron kung  Erik Läspe och Halte. Runt bilden kan man i svensk översättning läsa:  ”Skam den som tänker”. 

Hur länge skall den devisen fortsätta att få var ledtråd för sjukvårdens hantering av ryggsjukdomar?

Bengt Johansson
Leg läkare
Ordförande i Svensk Förening för Ortopedisk Medicin

SBU-rapporten Ont i ryggen, ont i nacken.

En kritisk värdering

                                                                   ”Patienten har alltid rätt”

Erik Ask-Upmark. Professor i praktisk medicin vid Uppsala universitet 1946-68.

Allmänheten har ett anmärkningsvärt dåligt förtroende för läkarkåren beträffande vård av ryggsjukdomar. En undersökning (1) har visat att minst hälften av alla patienter med ländryggsbesvär söker vård hos naprapater och kiropraktorer utanför den traditionella sjukvården. I USA är situationen likartad (2). Vården som ges av kiropraktorer uppskattas mycket mer än den som ges av läkare. Det betonas särskilt, att den information patienter fått samt bemötandet var bättre hos kiropraktorer än hos läkare. I USA har det visats att särskilt högutbildade och personer med en filosofisk inställning till sitt liv är missnöjda med den traditionella vården (3), vilken har svårighet att leva upp till många människors förväntan.

Tidigare SBU-rapport psykologiserade

 SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) gav 1991 ut en rapport om ont i ryggen (4). Den kom att tolkas som att man, bortsett från några få kirurgiska orsaker, inte vet orsaken till ryggbesvär, samt att de huvudsakligen utgör psykiska reaktioner. Det har medfört att läkare inte har fått någon hjälp med att förstå sjukdomsbilden och därmed inte kunnat ge en adekvat förklaring och behandling. En följd av detta är att patienter ofta har fått en psykologisk förklaring till besvären och därvid  känt sig kränkta och illa bemötta.

Ny rapport 

SBU har nu kommit ut med en reviderad rapport (5) om ont i ryggen och nacken. Det är sannolikt att den kommer att få stor betydelse för hur den vårdsökande allmänheten kommer att bemötas och vårdas av läkare, varför det är angeläget att rapporten blir föremål för kritisk värdering.

 Rapporten bygger på genomgång av ca 2000 vetenskapliga artiklar, som ansetts ha den starkaste vetenskapliga evidensen i olika frågor om ont i ryggen. Här behandlas frågor som  sociala och psykologiska faktorers inflytande, arbetets samband med ryggvärk, prevention, epidemiologi, diagnostik samt resultat av såväl konservativ som kirurgisk  behandling. Ett avsnitt behandlar även smärtans fysiologi.

 För den, som har speciellt intresse för epidemiologiska samband, är rapporten av stort värde.  Här presenteras olika sammanställningar om frekvens av olika sjukdomstillstånd, åldersfaktorer, samband med arbete och arbetsställningar, förekomst av diskbråck, kroppsvikt och rökningens betydelse för att ta några exempel.

Behandling är inget enhetligt begrepp 

Ett omfattande avsnitt är rapportens redovisning av resultat av olika behandlingar. Vetenskapliga värderingar av ett mycket stort antal sådana behandlingar presenteras överskådligt och med ställningstagande till deras värde. Man skall dock vara observant på att resultatet av den vetenskapliga redovisningen av en behandlingsmetod inte alltid är representativt för behandlingsresultat hos en enskild terapeut eller team. Ett exempel på det är att rapporten anger att multidisciplinära behandlingar är värdefulla. Men begreppet multidisciplinära behandlingar är inte enhetligt, utan kan omfatta en mängd olika behandlingar i varierande omfattning, grad och ordningsföljd. Av det följer, att den som arbetar med multidisciplinära behandlingar, måste dokumentera resultatet av den egna verksamhetens behandling. Det går inte att allmänt hänvisa till att tillämpningen av begreppet är värdefullt i sig.

Kroniskt sjuka behöver vård 

Ett problem föreligger även vid utvärdering av behandlingar, då forskare vanligtvis enbart studerar resultatet av hur stor andel av ryggsjuka, som blir friska. Det är ett högt ställt krav, då det inom medicinen är ovanligt att  kroniska sjukdomar kan restitueras till full hälsa. Vid sjukdomar som exempelvis hög blodtryck, diabetes, eksemsjukdomar m. m.  förväntar sig inte terapeuten att patienten blir helt frisk, utan att den är i behov av understödjande behandling. Men vid ryggsjukdomar anses vanligtvis resultaten av behandlingar som dåliga, om patienten inte blir helt frisk. Motivet för sådant synsätt är dunkelt, men präglar rapportens värdering av att resultaten av olika behandlingar är dåliga.

 Att många patienter värderar även temporär lindring och behöver upprepade behandlingar vittnar det stora antal patienter som söker vård även om kostnaden för behandlingen inte ersätts av allmänna medel, t. ex. hos naprapat eller kiropraktor. Detta borde inbjuda till en ödmjuk inställning till den vårdsökande allmänhetens behov av även temporär lindring och inte avfärdas som värdelös eller meningslös behandling.

Olika resultat på samma behandling

 Med de stränga krav SBU haft på artiklarnas vetenskapliga standard förväntar man sig att en genomgång av dem skall ge en enhetlig bild av resultatet för enskilda behandlingar. Så är dock vanligtvis inte fallet.

 Vid genomgång av olika studier av behandlingar för akuta eller kroniska ryggproblem redovisar man ett stort antal artiklar som ibland talar för, ibland talar emot värdet av en viss behandling. Avsnittet avslutas med en diskuterande sammanfattning av det avgränsade problemområdet. 

Man finner att det ibland föreligger stora olikhet i studiers resultat, vilket visar på ett grundläggande och allvarligt problem, som rapporten arbetar med, nämligen att vetenskapligt försöka belysa ett symptomproblem med rikt varierande orsaker. Förhållandet illustrerar att problemområdet ont i ryggen, med den mångfald av variabler som ingår i begreppet,  är ett synnerligen svårhanterat, ja kanske olämpligt området för evidensbaserad kunskap.

Många orsaker till ryggont

 Utredningen anger att ca 15% av ryggfallen kan förklaras med patoanatomiskt väl definierade tillstånd (exempelvis diskbråck, spinal stenos, spondylolhistesis) under det att man för de resterande fallen inte känner någon orsak. Denna indelning av kända och okända orsaker till ryggvärk speglar den olyckliga infallsvinkel som ett kirurgiskt perspektiv ger på ryggsjukdomar och hela rapporten vidlådes därmed en ensidig och begränsad belysning. 

I rapporten anges, att det finns många strukturer, som kan ge upphov till smärta, exempelvis disker, ligament och muskler eller psykiska eller sociala faktorer, men man för ingen diskussion om hur dessa tillstånd skall diagnostiseras och värderas.  I stället sammanförs dessa olika faktorer till att utgöra en enhetlig orsak  till symptomet ryggvärk. Alla dessa orsaker värderas därefter som om de utgjord en faktor, och bedöms som sådan med avseende på diagnostik och behandling.  Förfaringssättet kan jämföras med att man provar enstaka behandling mot symptomet ”ont i magen”. Att man därvid inte kommer att finna särskilt god överensstämmelse mellan olika forskningsrapporter torde vara lätt att inse.

Stor skillnad mellan hals- och ländrygg

 I SBU-rapporten framställs ont i ryggen som om värk i halsrygg och ländrygg skulle vara tillstånd, som har likartad etiologi. Det förutsätter att halsryggens och ländryggens strukturer skulle ha samma anatomiska byggnad och fysiologiska funktion, samt att de två lokalisationerna skulle reagera likartat. Detta synsätt är helt fel.

 Betydelsefulla skillnader mellan hals- och ländryggrad kan exemplifieras med såväl anatomiska som fysiologiska skillnader. I ländryggraden är kotorna stabilt byggda med mer begränsad rörlighet än i nacken. Halsryggen har mycket gracila kotor med stor rörlighet dem emellan. Bland andra anatomiska skillnader kan noteras att i halsryggen finns även en ledstruktur som saknas i andra avsnitt i ryggen, uncovertebralleden. Inte heller har halsryggradens disker samma histologiska uppbyggnad, som ländryggradens(6). Levander et al (7) har även påpekat att nervroten i ländryggraden förlöper i foraminas övre del medan den passerar ut i den kaudala delen i halsryggen. Nervers anatomiska förhållanden i ländryggraden är även starkt avvikande från nacken då det endast finns nervrötter i ländryggens spinalkanal under det att i halskotpelarens spinalkanal förlöper ryggmärgen med alla nerver som har förgreningar distala därom till kroppen. Närheten till sympatiska gränssträngen och medulla samt a. vertebralis är även viktig att ta hänsyn till särskilt vid traumatiska skador. 

De proprioceptiva funktionerna i nacken är synnerligen väl utvecklade och har uttalad betydelse för balans och koordination med avseende på huvudets hållning och käkens funktion. Värk och dysfunktion till följd av  sjukliga tillstånd i halsryggen omfattar hela huvudet och påverkar ögon med synförändringar och öron med yrsel och tinnitus samt även sväljningssvårigheter och brachialgier för att ta några exempel. Störningarna med kognitiva och vegetativa symptom uppstår även vid traumatiska skador, som exempelvis whiplashvåld. 

Nackens och ländryggradens muskler fungerar även fysiologiskt mycket olika till följd av att nackens muskler har mycket stor täthet av muskelspolar, under det att ländryggraden har mindre täthet. Detta medför en uttalad skillnad i halsryggens och ländryggradens reaktioner på smärta och stress samt svar på prioprioceptiva impulser. 

Kliniskt noterar man en synnerligen stor skillnad mellan sjukliga tillstånd i halsrygg och ländryggrad. Personer med nacksjukdom uppvisar en mycket kraftigare bild av lidande än vad den ländryggradssjuke gör (8). 

Det är väl omvittnat av kliniker och vetenskapsmän, som arbetar med halskotpelarens problem, att dessa utgör ett synnerligen komplext problemområde. Till detta skall även räknas  de smärt- och funktionsrubbningar i övre extremiteterna, som kan jämföras med ischiasproblem vid ländryggraden.

Ländryggradsproblem dominerar SBU-rapporten

 SBU-rapporten har inte till någon del lyckats att särskilja de stora och betydelsefulla kliniska skillnader som vidlåder nacke och ländryggrad. Rapporten domineras helt av ländryggsproblem. Nackens sjukdomar och skador är så rudimentärt belysta att det skulle ha varit bättre om de utgått. Så har t. ex. ett så svårt och omfattande område som whiplashskador endast fått ett par sidor. Litteraturreferenser på detta avsnitt har dessutom olyckligtvis kommit att ta upp en metodologiskt dålig studie som underskattar risken att utveckla kronisk nackskada (9) utan att nämna den allvarliga kritik som denna studie blivit föremål för (10,11). 

Belastningsskador, som omfattar avsevärd mängd litteratur, har även det fått ett anmärkningsvärt  begränsat utrymme och belyser inte på acceptabelt sätt de kunskaper som finns inom området.

Kirurgiskt synsätt

 Rapporten betraktar ryggvärk genomgående från kirurgiskt synsätt och därmed en betoning på att kräva anatomiska, strukturella förändringar som kan mätas och värderas med exempelvis röntgenundersökningar. Det har medfört att man inte till någon del har beaktat fysiologiska kunskaper vad avser muskel- och neurofysiologi. Följden av det blir att klinikern informeras om att de flesta fall av ryggsjukdomar inte kan förklaras och att klinikern överlämnas till att hantera ett för denne obegripligt tillstånd. 

Endast om man beaktar att rapporten är skriven från ur ett kirurgisk perspektiv är det begripligt, att rapporten har kunnat undvika att diskutera och värdera muskulaturens betydelse som symptomgivande struktur, trots att muskulaturen representerar 40% av kroppsvikten.

Ryggens muskler ger värk

 Musklerna och deras reaktioner vid kroniska smärttillstånd uppmärksammades redan 1942 av Travell et al.(12). Det kom att få en sammanhållen klinisk beskrivning då Travell et al 1983 publicerade sin stora manual om myofasciell smärta och triggerpunkter (13). 

Forskning om musklers reaktioner och betydelse vid kronisk smärta har därefter blivit omfattande, men även kommit att vidlådas av viss begreppsförvirring. Gemensamt föreligger dock att muskler kan vara smärtande även där laboratorieundersökningar visar normala förhållanden. För att förstå denna mekanism måste man beakta att vissa små avgränsande områden i muskler (triggerpunkter) utgör focus för denna smärta. Dessa triggerpunkter är dokumenterade elektronmikroskopiskt och väl beskrivna såväl till histologisk lokalisation som kliniskt. (14,15). Tolkning av triggerpunkters betydelse, förutom att de vid palpation ger intensiv smärta, har varit något oklar. Hong (16) har dock genom neurofysiologiska undersökningar framfört att förekomst av triggerpunkter är tecken på en allvarligt störd neuromuskulär funktion mellan nervändar och kontraktila element.

Muskelvärk kan förklara smärtan

 Musklers reaktioner styrs av de impulser som nervsystemet ger. Det har dock tidigare varit oklart hur de muskelreaktioner, som beskrivs i termer av myofasciell smärta, har kunnat uppkomma. Ett väsentligt bidrag till förståelsen av detta fenomen togs då Johansson et al (17) 1991 lade fram sin hypotes om muskelspolars centrala roll för styrning och samordning av muskelfunktion. Den har senare verifierats i såväl djur- som människoförsök samt modifierats något. I sin nuvarande form har den vunnit allmän accepterats bland forskare inom belastningsskador och förklarar såväl uppkomstmekanism som kliniska symptom och ger anvisningar om rationell terapi.

Sjukdomsmodell

 Bild 1  illustrerar de troliga mekanismerna bakom arbetsrelaterad kronisk muskelvärk, men står även som en generell mycket god modell för musklers reaktion på och vid smärta. Den visar en förenklad version av den modell, som experter från 11 olika länder kom överens om vid ett möte i Bryssel i februari år 2000.

 I mitten ser man ett utsnitt av ryggmärgen. På ömse sidor och till höger en muskel dit sjukdomsprocessen gradvis sprids. Högre upp till vänster är en stiliserad bild av en del av stressregleringssystemet (sympatiska nervsystemet och sympatiska gränssträngen).

 När den primärt påverkade muskeln utsätts för en långvarig statisk belastning (som reflektoriskt  kan utlösas av smärta) eller en lätt belastning, som repeteras under lång tid, så bildas inflammatoriska substanser i muskeln. Dessa retar känselkroppar i muskulaturen som via nervtrådar (III, IV) påverkar de celler i ryggmärgen, som styr muskelspolarna (millimeterstora organ som ligger insprängda i muskulaturen, mellan muskelfibrerna). Muskelspolarna påverkas också (som framgår på bilden) bl. a. från leder och från stressregleringsapparaten. Muskelspolarna reglerar i sin tur rörelse- och positionssinne, koordination av muskulaturen och muskulaturens styvhet. 

Om den påverkan på muskelspolarna (och vissa andra mekanismer i nervsystemet och muskulaturen), som förorsakas av inflammatoriska substanser i muskulaturen, av stress eller skador eller inflammationer i lederna, blir tillräckligt stor, så bryter finregleringen av muskulaturen samman, samordningen av muskelfibrerna sker på ett mindre effektivt sätt och detta leder till uppkomsten av en ond cirkel, med överansträngning av vissa muskelfibrer, ytterligare försämring av samordningen, ökad muskelstyvhet, ytterligare ökad produktion av inflammatoriska substanser och kronisk smärta som följd. 

Bilden illustrerar också att stressregleringssystemet (sympatiska nervsystemet), genom att strypa blodtillflödet i muskulaturen och att påverka muskelspolarna, kan öka känsligheten för belastning (särskilt statisk och repetitiv belastning). Statisk och repetitiv belastning kan i sin tur, via bildningen av inflammatoriska substanser, som påverkar de kemiskt känsliga nervtrådarna i muskulaturen (III, IV), i sin tur öka känsligheten hos stressmekanismerna. 

En av huvudanledningarna till att långvarigt, lätt, statiskt arbete och långvarigt, lätt repetitivt arbete medför en större risk för uppkomst av kronisk muskelvärk än tyngre dynamiskt arbete är att vid den senare typen av arbete så ökar blodflödet i muskulaturen mycket kraftigt. Detta motverkar de sjukdomsprocesser som beskrivs av bilden. Man skulle kunna säga att kroppen har en bra design för tungt och konditionskrävande arbete, men en mindre bra design för långvarig statisk belastning.

Klinisk tillämpning

 Om man betraktar de olika lagren i ryggens muskler allt från de djupa monosegmentella musklerna till de ytliga långa, kan man med muskelfysiologisk kunskap och kännedom om nervsystemets plasticitet få en kliniskt mycket värdefull förklaring till ryggsjukdomar, såväl i akut som kroniskt stadium.

 En klinisk tillämpning av denna modell med överföring av muskulaturens betydelse som orsak till bl. a. kronisk ryggvärk, har utarbetats av Svensk Förening för Ortopedisk Medicin (bild 2). Den utgör en översiktlig sammanfattning av samspelet mellan rörelseapparaten och nervsystemet, där smärtreaktioner och samverkan mellan vestibularisfunktionen och synen ingår. Modellen tar även hänsyn till patientens själsliga reaktioner i såväl relationer till omvärlden såsom stress, arbetsbelastning m. m. Den ortopedmedicinska modellen har haft stor betydelse för många läkares förståelse för ryggsjukdomars uppkomst och symptom samt att hantera kliniska problem på ett mer vidsynt sätt än vad det traditionella strukturbundna synsättet har gett möjlighet till.

 Den fysiologiska kunskapen om ryggsmärtans natur ger även en mycket god förklaring till varför ryggsmärta i en del av ryggen vanligtvis sprider sig till annan. Så får exempelvis en patient med kronisk ländryggradsvärk vanligtvis efter längre tid även ont i nacke och skuldror och vice versa. Besvären från de båda lokalisationerna hör således ihop. Rapporten har inte observerat denna vanliga kliniska bild, vilket är beklagligt.

 Rapportens viktigaste innebörd är naturligtvis hur kliniken kan tillämpa dess resultat.

Biopsykosocial- ett begrepp till intet förpliktigande

 Rapportens hypotes att kroniska ryggsjukdomar är ett biopsykosocial tillstånd är ägnat att inge oro. I rapporten anges att underlaget för detta synsätt har vetenskapligt svag dokumentation, men har trots det fått en framskjuten position i rapporten.

 Begreppet  ”biopsykosocial” är ett begrepp som omfattar allt mänskligt agerande och är till intet förpliktigande. Envar kan med fog tolka in vad som helst i begreppet och därmed agera, som om det kunde utgöra underlag för att hantera vetenskapliga data. I stället är det ett begrepp som inte kan tillämpas i vetenskapligt sammanhang utan att blott fördunkla förståelsen och hanteringen av problemområdet. I klinisk verksamhet använder man sig mer av det analytiska begreppet helhetssyn. 

Rapporten anger dock förtjänstfullt att det inte föreligger något vetenskapligt bevis för att psykiska faktorer förorsakar ryggvärk, utan att ryggvärk kan ge upphov till psykiska reaktioner. Man framhåller även att patienter inte blir friska efter att ha fått ekonomisk ersättning vid ryggsjukdom.

 Att relationer med begreppen ”biopsykosocial” och ryggvärk vilar på ett synnerligen svagt teoretiskt underlag framgår även av att man vid muskelfysiologiska undersökningar har visat att personer med kronisk ryggvärk har andra fysiologiskt mätbara reaktioner än de, som är ryggfriska. En sammanställning av detta har gjorts av Dolce et al. (18) där man visat på betydelsen av ryggmusklernas fysiologiska funktion och betydelse vid ryggvärk. Paquet et al (19) har senare visat att patienter med längre tids ryggvärk har svårt att slappna av erector spinae muskler i ländryggraden och har diskuterat olika muskelfysiologiska förklaringar till detta. Att dessa spända muskler inte är uttryck för en viljemässig kontroll utan är en följd av en neuromuskulär reaktion har visats av Fischer et al. (20), vilka konstaterat att paraspinala muskler hos patienter med kronisk ryggvärk står spända även under sömn, vilket de inte gör hos ryggfriska. Än mer anmärkningsvärt fynd har gjorts av Lundblad et al (21) vilka i en studie av kvinnor med kronisk nackvärk, har funnit att utvecklingen av deras smärta är varierande och korrelerat till tidigare uppmätta neuromuskulära mönster.

 De neuro- och muskelfysiologiska kunskaper vi har i dag är således svåra att förena med ”biopsykosociala” förklaringsmodeller för kronisk ryggvärk. Det framstår dock för envar, även för en lekman, att det är så självklart att kronisk ryggsmärta påverkar det psykiska tillståndet och  därmed sättet att hantera detsamma, att det inte behövs någon vetenskaplig studie för detta. Underlaget för biopsykosociala betraktelsesättets betydelse vid kronisk ryggvärk blir därmed så svagt att det helt borde ha utgått ur rapporten.

 Faran med att framhäva det biopsykosociala betraktelsesättet är att terapeuten kan förledas att betrakta ryggvärken som ett obetydligt problem som ensidigt psykologiseras och bagatelliseras.
 

Aktiva rörelser bra

 Det är värdefullt att notera, att rapporten vid upprepade tillfällen funnit, att det är bra med aktiva rörelser och att patienten skall uppmanas till detta. Denna iakttagelse, som även stämmer med vetenskapliga studier av ryggterapi, ligger helt i linje med de slutsatser man kan dra av neuro-muskulära kunskaper, varför det borde ha varit naturligt att utveckla resonemanget om ryggsjukdomar med denna etablerade kunskap.

Kan statistiska medelvärden tillämpas på enskild patient?

 Rapportens kategoriska värdering av behandlingsmetoder kan utgöra en fara så till vida, att man förbiser att en metod kan vara effektiv, utan att det finns statistisk påvisbar evidens för det. Vid olika manuella behandlingar av ryggvärk kan den enskilde terapeutens individuella handlag, erfarenhet och bedömning vara av avgörande betydelse för resultatet, på ett sätt som inte går att dokumentera i epidemiologiska studier. Den erfarne klinikern kan även tänkas ha förmåga att välja ut de patienter, som svarar på en behandling vars värde är så begränsat att det faller utanför vad som har uppmätts i statistiskt gjorda undersökningar (p< 0.05).

 Här kommer man in på frågan om vad den evidensbaserade kunskapen har för tillämpning på den enskilde patienten.

 Klinikern står ganska handfallen inför många av de uppmaningar rapporten ger. Främst gäller det att klinikern inte hanterar ett statistisk medelvärde, utan en enskild patient som inte omfattas av de exklusionskriterier,  som en vetenskapliga studie innefattar. Trots detta måste klinikern fatta ett konkret beslut för handling. 

Det är upplyftande att notera, att rapporten starkt tonar ned värdet av kirurgisk behandling och att sådan enbart skall göras på klara indikationer. Rapporten rekommenderar t.o.m. att klinikern skall remittera för reaktivering eller rehabilitering då tillståndet stått i 6 veckor och inte till ortoped! Förslaget att remittera till rehabiliteringsklinik vittnar dock om att SBU inte har förankring i den svenska sjukvårdens vardag, då sådan remiss vanligtvis medför en väntetid på 2 år!

Degenerativa förändringar ingen sjukdom

Försäkringsmässigt innehåller rapporten ställningstagande som är av stor betydelse.

 Det är vanligt att försäkringsbolags och försäkringskassors läkare vid bedömning av försäkringsärenden hänvisar till att en skadad lider av en degenerativ sjukdom i disk eller leder som förklaring till den försäkrades smärta, och att det är den degenerativa förändringen och inte skadan som förorsakar smärta.

 SBU-rapporten tar klart och dokumenterat avstånd från detta. Man anger att beteckningen ”degenerativ disksjukdom” i själva verket är fel, eftersom man aldrig har upptäckt något som varit sjukt utan enbart förändringar som förklaras av åldern.

På samma sätt visas, med hänvisning till ett stort antal studier, att det i stort sett inte föreligger något samband mellan värk i ryggen och röntgenologiska fynd. 

Dessa klargörande uttalanden bör medföra att en kunnig och opartisk läkare vid försäkringsbedömning inte längre hänvisar till degenerativa förändringar som förklaring till värk.

Empati inför det okända

 Rapporten uppmanar terapeuten att visa empati vid behandling av dessa tillstånd. Men SBU har  genom sin presentation av kunskapsområdet  gjort detta hart när omöjlig. Eftersom man anger man i 85% av fallen inte känner orsaken och att kroniska besvär är biopsykosociala, har man anvisat för läkaren att man inte kan förstå det problem han är satt att hantera. Att upprätthålla en empatisk inställning till något man inte begriper är professionellt omöjligt. I stället reagerar man inför detta med flykt från problemet, ett förhållningssätt som patienten känner instinktivt och noterar med olust.

 Ett resonemang kring varför vissa metoder visar sig vara effektiva skulle ha varit på plats, men saknas fullständigt. Kiropraktorers och naprapaters förklaringar till patienterna kanske inte alltid fyller vetenskapliga krav, men uppskattas ändå av patienter. Mot bakgrund av vad som anförts ovan, finns det vetenskapligt mycket gott underlag för att läkare och sjukgymnaster i de flesta fall kan ge en fattbar förklaring till patienten om dennes tillstånd. En sådan förklaring är terapeutiskt av synnerligen stor viktig vid behandling inte minst av värk (22). Det är beklagansvärt att SBU förbisett denna värdefulla kunskap i sin rapport. Kravet på absolut vetenskaplighet genom randomiserade, kontrollerade studier, får inte stå i vägen för god klinisk hantering! 

Sammanfattningsvis har SBU med sin rapport konserverat ett begränsat och kirurgiskt synsätt på ryggsjukdomar och på synnerligen lösa grunder betonat hypotesen om psykologiska faktorers betydelse. Det bådar inte gott för läkarkårens framtida anseende hos patienter och deras vård.

Referenser:

1.      Vingård E (moderator): Ländryggsbesvär. Symposium nummer 22.  Svenska Läkaresällskapets Riksstämma 26-28 november 1997.

2.      Cherkin DC, MacCornack FA. Patient evaluations of low back pain care from family physicians and chiropractors. West J Med. 1989;150:351-5.

3.      Astin JA. Why patients use alternative medicine. Results of a national study. JAMA                                               1998;279:1548-53.

4.      Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik (SBU): Ont i ryggen. Stockholm 1991

5.      Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): Ont i ryggen, ont i nacken. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Volym I och II. Stockholm 2000.

6.      Mercer S; Bogduk N. The ligaments and anulus fibrosus of human adult cervical intervertebral discs. Spine 1999; 24:619-628

7.      Levander B, Gerdle B. Skadepanorama efter pisksnärtstrauma. Lokalisation och utveckling i relation till den kliniska bilden. Läkartidningen 1998;95:4076-4084.

8.      Johansson B: Floran av diagnoser i hög grad varierande vid cervikobrakiala smärttillstånd. Läkartidningen 1983; 80, 1070-71.

9.      Schrader H, Obeliene D, Bovim G,Surkiene D, Mickeviciene D et al. Natural evolution of late whiplash syndrome outside medicolegal context. The Lancet 1996;347:1207-11.

10.  Freeman MD, Croft AC. Late whiplash syndrome. Lancet 1996;348:125

11.  Freeman MD, Croft AC, Rossignol AM, Weaver DS, Reiser M. A Review and Methodologic Critique of the Literature Refuting Whiplash Syndrome. Spine 1999;24:86-98.

12.  Travell J, Rinzler S, Herman M. Pain and disability of the shoulder and arm. Am J Am Med Ass 1942;120:417-422.

13.  Travell JG, Simons DG: Myofascial pain and dysfunction. The Trigger Point Manual. Vol 1.Williams & Wilkins, Baltimore 1983.

14.  Simons DG. Diagnostic criteria of myofascial pain caused by trigger points. In Vecchiet L, Giamberardino (Eds). Muscle pain, myofascial pain, and fibromyalgia. Recent Advances. Haworth Medical Press 1999.

15.  Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, Hubbard D, Gervirtz R. Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 1997;69:65-73.

16.  Hong CZ. Current research on myofascial triggeer points, pathophysiology studies. In Vecchiet L, Giamberardina MA (Eds). Muscle Pain, Myofascial Pain, and Fibromyalgia. Recent Advandes. Haworth Medical Press 1999. p 121-129.

17.  Johansson H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in geneses and spread of musclular tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain Syndromes: A Hypothesis. Med. Hypotheses 1991;35:196-203.

18.  Dolce JJ, Raczynski JM. Neuromuscular activity and electromyography in painful backs: Psychological and biomechanical models in assesment and treatment. Psychological Bulletin 1985;97:502-520.

19.  Paquet N, Malouin F, Richards CL. Hip-spine movement interaction and muscle activation patterns during saggital trunk movement in low back patients. Spine 1994;19:596-603.

20.  Fischer AA, Chang CH. Electromyographic evidence of paraspinal muscle spasm during sleep in patients with low back pain. Clin J Pain 1985;1:147-154.

21.  Lundblad I, Elert J, Gerdle B. Worsening of neck and shoulder complaints in humans are correlated with frequency parametaers of electromyogram recorded 1-year earlier. Eur J Appl Physiol 1998;79:7-16.

22. Antonovsky A: Hälsans mysterium. Natur och Kultur. 1991. ISBN 91-27-02193-9.